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高度传染性疾病的气道管理:以再度展现的麻疹为例

admin 于 2020-02-03 22:31 发布在 公司动态  |  点击数:

原标题:高度传染性疾病的气道管理:以再度展现的麻疹为例

Anesthesiology News

Airway Management in Highly Infectious Diseases: The Reemergence of Measles

Mariana R. S. Ceschim, MD

Research Fellow, Artificial Intelligence and Telemedicine Division

Lumen Foundation

Miami, Florida

Keith A. Candiotti, MD

Chair, Department of Anesthesiology, Perioperative Medicine and Pain Management

Jackson Memorial Hospital

Professor of Anesthesiology and Internal Medicine

University of Miami Miller School of Medicine

Miami, Florida

高度传染性疾病的气道管理:以再度展现的麻疹为例

Mariana R. S. Ceschim Keith A. Candiotti

苏晨 彭艳华 译 杨金凤 审校

睁开全文

湖南省肿瘤医院麻醉手术中央

序文

与近几十年来医学的发展相逆,传染病正在上升1 。由人口迁移、气候转折和微生物体面而导致的环境转折促使新展现和再度展现的传染病扩散1,2 。这些疾病可表现出气道并发症、呼吸体系和心血管体系损坏以及神经体系变态和神经肌肉受累,这给参与患者治疗的医护人员(HCP )带来了挑衅3 。鉴于很多高传染性疾病的主要性(例如麻疹、流感、结核、主要急性呼吸体系综相符症、中东呼吸体系综相符症- 冠状病毒和埃博拉病毒),尽早识别感染症状、及时阻隔并采取其他预防措施对遏制和减轻对公多及医护人员的不良影响至关主要3,4 。

感染病源体:麻疹

麻疹是一个极益的(尽管很倒霉)具有高度传染性的呼吸道病毒病原体的例子。在1963 年获得麻疹活疫苗的允诺证之前的十年中,美国每年平均通知549,000 例麻疹病例,其中每年有495 人物化亡5 。近四十年后,宣布麻疹被息灭,这曾是一场全球周围内的强烈战斗5,6 。

这张历史照片表现了1972年的麻疹免疫宣传海报。图片来源:公共周围,经由过程公共卫生图像库(PHIL);由CDC / Don Lovell撰写。

出乎预想的是,两年前,世界各地的麻疹病例最先再度展现6。拮据造成的疫苗接栽缺口是主要因为,但是,浮名、逆疫苗积极分子以及一些疫苗公司的失误促使了这栽逆弹的发生6。该病毒活着界几个地区再次展现:印度达到63,000 例,巴基斯坦31,000 例,也门12,000 例,巴西10,000 例,委内瑞拉5700 例6 。欧洲区域,尽管疫苗接栽率有所挑高,但2018 年53 个国家中有47 个国家中的82,596 人受到该病毒的侵扰7 。

在美国也爆发了疫情。2018 年,通知了17 次单独爆发,共372 例病例。美国现在郑重历着25 年以来最大的麻疹暴发:截至2019 年6 月6 日,在28 个州中有1,022 例(图1 )。这是自1992 年以来8 ,以及2000 年宣布息灭麻疹以来,美国通知的最高病例数,大无数病例通知于密歇根州,纽约州和华盛顿州9 。

气道管理

从麻醉学家的角度来望,高度传染性呼吸体系疾病的临床意义与早期呼吸体系并发症以及病原体传播的风险增补相关3,10-13。关于呼吸体系症状,麻疹感染患者住院时能够外现为呼吸难得、主要矮氧血症和清晰的上呼吸道壅塞14-16。气道影响的周围从轻度的吸气性喘鸣伴鼻翼挑唆到十足壅塞和呼吸骤停15。死板通气的需求清淡与麻疹相关性肺热导致的呼吸枯竭和麻疹导致神经体系并发症引首的呼吸枯竭相关16。伴有或不伴细菌二重感染性肺热清淡是导致麻疹感染患者入住ICU 的主要因为16。

在这些主要的病例中,是否选择直接喉镜、视频喉镜照样光纤支气管镜插管技术,都答以幼我经验和可用的设备为请示进走选择3。麻疹患者也能够展现咽热或其他感染病源体,例如引首白喉的白喉棒状杆菌3,16。在这栽情况下,口咽热症会导致气道粘膜易碎,在气道操作过程中很容易导致水肿并出血。麻疹相关的神经体系并发症可在疾病过程的早期展现,并进一步影响气道管理。麻疹发病后的第四天,能够会展现颈部僵硬、双侧上肢阵挛、癫痫、脊髓热和脑热16。

防护措施

与患者气道分泌物的厉密接触将医护人员置于通走病的最前方,并且更容易患上呼吸道疾病10-13,17 。气道管理过程中,尤其是气管内插管时,由于飞沫亲善溶胶的形成而导致空气容易传播病原体4,18 。气溶胶(≤5 微米)能够会长时间悬浮在空气中,效果能够会导致远距离传播。这栽传播手段以麻疹病毒为例,麻疹病毒在被感染者脱离该地区后可在空气中保持长达两个幼时的传染性19 。与气溶胶相逆,液滴(> 5 微米)能够会迅速沉积在三英尺周围内物体的外貌上18,20,21 。

为了控制高度传染性疾病的传播,必要采取迥异级别的珍惜措施。就麻疹等有疫苗可预防的疾病而言,疾病预防控制中央疾病预防控制询问委员会(ACIP )提出在就职前获得免疫力的证据(电子预防接栽健康卡),这些新闻答予以记录并易于在做事场所行使22-24。为医护人员挑供的麻疹免疫力证据包括以下任何一项:

阻隔起码 28 天接栽 2 剂活麻疹或麻疹 - 腮腺热 - 风疹( MMR )疫苗的书面疫苗接栽文件; 疾病的实验室确认; 免疫力的实验室证据; 或者 1957 年之前出生 19

降矮传播速度和控制疾病暴发的另一主要措施是早期诊断。考虑到传播能够在麻疹皮疹发作前三天发生,所以识别麻疹的非特异性前驱症状(咳嗽,鼻热和结膜热)专门主要,但往往被遗漏23,25。预防措施的耽延或者战败能够会使其他人接触到该病毒23。

图2概述了疑似急性高热性呼吸道疾病患者的感染预防措施流程图。在直接接触患者期间,医护人员首终遵命标准的袒露预防措施,并倘若每个患者都能够被感染或定植有传染性病原体26 。

标准预防措施

适用于一切呼吸道病原体的标准预防措施包括手卫生、眼睛防护、行使手套和防护服以及呼吸防护工具26 。在与患者或湮没感染物接触之前和之后、行使幼我防护设备前后均答进走手卫生26 。含有酒精的擦洗剂或胖皂水可用于手卫生,但倘若手被清晰弄脏,则后者是首选。尽管增补酸性试剂能够增补矮浓度酒精杀物化病毒的能力,但已表明95 %的乙醇可有效消弭大无数临床相关病毒27 。

在进走能够会引首飞溅或喷溅的血液、分泌物或分泌物的操作过程中,答进走眼防护,例如行使面罩或护现在镜4 。眼膜既是感染的门户,也是病毒复制的湮没位点,即使对于异国外现出向眼性的病毒也是如此28 。

当接触到任何能够被污浊的原料时,答戴上手套,并答考虑行使双层手套26,29 。当行使双层手套时,答在操作气道后立即取下外手套,并尽快取下内部手套并进走手消毒29 。能够接触血液,体液,分泌物或分泌物时,提出穿上防护服26 。

此外,尽管很多医护人员出于多栽因为频繁不遵命选举做法,但与疑似传染病患者接触时照样答该行使呼吸珍惜装配22 。最常用防止空气传播传染病源体的呼吸装配是:医用口罩和呼吸器30 。尽管标准的医用口罩旨在不准飞沫与佩戴者接触,但它们并未装配或设计用于过滤较幼的空气传播传染物。这些较幼的颗粒(清淡存在于气溶胶中)能够经由过程高效的呼吸器往除,这栽呼吸器能够用作空气净化器(过滤颗粒)或挑供洁净空气。呼吸器可根据其往除颗粒的效果(95 %,99 %和100 %)和耐油性(N = 不耐油,R = 耐油,P = 耐油)进一步划分。尽管行使效果为95 %的呼吸器或N95 口罩因多栽原所以引首争议,但仍提出在能够产生大量气雾的操作过程中行使,尤其是在能够遇到传染性很强的病原体时31-33 。

对于气管插管和拔管等高风险操作,答鼓励行使更厉肃的珍惜措施。在高风险的环境中尤其如此,例如在治疗具有高物化亡率的感染患者时34 。电动空气净化呼吸器(PAPR )挑供的防护等级比N95 口罩更高,且不存在调试装配等难得35-37 ,但PAPR 存在价格腾贵、必要正当的洁净和维护(不克一次性行使)并且会作梗做事和插管操作等弱点33-36 。不过,在接触具有高度传染性病原体的情况下,必要更高珍惜级别时,PAPR 是选择的设备35 。

这张照片在前方表现了两个N95型面罩,在后面是N100型面罩。N95呼吸器已获得美国国家做事坦然与健康钻研所的认证。经由过程公共卫生图像库(PHIL)进走公共周围;由CDC / Debora Cartagena撰写。

设备洁净和消毒

医疗设备和物外能够会被由空气传播的病原体污浊,而厉肃的洁净和消毒是有效预防感染流程的必要构成片面38-40。洁净(从物体上消弭异物)清淡是行使水和洁净剂来完善的39。答该行使经环境珍惜署(EPA )注册的中矮程度消毒剂进走消毒39。尽管是很基础的做事,由于培训和哺育程度迥异,匮乏针对特定病原体的消毒制剂,或未遵命制造商的提出(例如,与产品的接触时间),这些步骤清淡异国达到最佳标准40。根据法律,用户必须遵命EPA 注册产品一切标签表明40。

喉镜行使后处理不当也与传染病的爆发相关41 。美国医疗卫生通走病学会(SHEA )提出,标准的可重复行使的喉镜在行使前要经过高级别消毒或灭菌,或者用一次性喉镜代替29 。一次性行使喉镜在比来几年已经发展首来,其性能和成本能够与可重复行使的喉镜相等,倘若考虑到高级别消毒灭菌的费用,后者是能够考虑的29 。

除了传统的医疗设备外,医护人员普及行使移动电话引首了人们对其与医院感染之间相关的关注,稀奇是在卫生标准较高的手术室中42 。比来的钻研外明,移动电话受污浊的程度从62 %到99 %不等,多达75 %的手机上检测到湮没的临床病原体42 。令人震惊的是,只有三分之一的医护人员通知他们通例洁净了手机,且只有21 %的人通知行使含酒精的湿巾洁净手机43 。

袒露后预防

倘若在医院内,医院及其服务区域或其他医疗机构内展现麻疹暴发,则一切医护人员均答接栽2 剂MMR 疫苗,除非具有预防接栽表明或任何疫苗接栽禁忌证24。批准MMR 疫苗的禁忌症包括对新霉素过敏逆答史,对疫苗任何成分的主要过敏逆答史,妊娠和免疫按捺史19。比来刚接栽疫苗(爆发前)的医护人员能够不受局限不息做事。倘若仅记录了一次疫苗剂量,则医护人员能够不息做事,但答在正当的时间阻隔(第一次注射后起码28 天)批准第二次注射24。

倘若医护人员直接袒露于麻疹患者,则答为那些不克容易检查或验证其免疫状态的人挑供袒露后预防(PEP ),公司动态包括答在头72 幼时内接栽MMR 疫苗,或答在6 天内给予免疫球蛋白(Ig )。

麻疹从首次袒露到展现前驱症状的暗藏期平均为10 到12 天,从首次袒露到展现皮疹的暗藏期为14 天(周围7-18 天),从展现前驱症状到皮疹发作3 到4 天具有传染性19。鉴于这些特征,无任何预防接栽证据的人员不论是否在袒露后行使了疫苗,答从首次接触后的第5 天首至末了一次接触后的第21 天期间,展现麻疹症状时答被不准与一切患者接触并在皮疹展现后起码4 天不克做事24。

不论免疫状态如何,一切照料疑心或确诊麻疹患者的医护人员都答行使经过正当性测试的呼吸珍惜措施,并采取更积极的空气传播感染预防措施(N95 或更高级别的呼吸器)。尽管很稀奇,提出如许做的因为是麻疹已经在具有免疫学证据或曾接栽过2 剂疫苗的医护人员中发生了传播23。疑心或确诊为麻疹的患者最益答安放在空气传播阻隔室(AIIR )5。空气传播阻隔室是单人病房,遵命美国修建师协会/ 设施指南协会的标准,提出采用特定的空气处理措施,例如:

负压 新建修建每幼时 12 次空气交换,现有设施每幼时 6 次空气交换,或

排气直接返回到室外或经由过程高效微粒空气过滤再循环,然后再返回。

排气直接返回到室外或经由过程高效微粒空气过滤再循环,然后再返回。

倘若异国AIIR,则能够行使有一个封闭的门、远隔易受感染的接触者的单个房间44。有免疫记录的医护人员,相对于易受感染的医护人员,他们是首选的护理挑供者,后者答避免进入患者的房间44。

治疗

异国针对麻疹的特异性抗病毒治疗。声援治疗能够协助缓解症状,缩短能够的并发症,例如细菌感染。由于维生素A 匮乏会导致耽延康复和高的麻疹后并发症发生率,所以对于重症病例能够在诊断后立即和第二天服用维生素A 5,45。一项体外钻研外明:利巴韦林具有作梗病毒复制周期的潜力,被认为是在麻疹感染临床环境中唯一行使的抗病毒治疗实验药物。然而,临床行使钻研方案照样受限16。

结论

尽管这栽趋势是非预期的,但传染病正在上升。麻疹是一栽重新展现的疾病,由于它会引首主要的呼吸道并发症和高传播性,所以对一切医护人员构成挑衅。多方面防护措施包括疫苗接栽、强有力的监控、正确的患者安放、有效的环境洁净以及正当行使防护设施,对减轻公多和医护人员的健康湮没胁迫至关主要。

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